Registration Form
Isilah formulir dibawah ini dengan data anda yang sebenarnya, Kotak isian dengan tanda (*) wajib diisi.
BASIC DATA ENTRY
Nama lengkap (tanpa gelar) * Full name |
|
|---|---|
No KTP * ID number |
|
Tempat lahir * City birth |
|
Tanggal lahir Birth day |
|
Jenis kelamin * Sex |
|
Agama Religion |
|
Gelar depan Prefix tittle |
|
Gelar belakang Suffix tittle |
|
Upload foto Photo |
* Ukuran 4 x 6 latar belakang merah ukuran file maksimal 150 Kb |
Alamat Tinggal
Alamat * Street Address |
|
|---|---|
Kota * City / Town |
|
Kode pos Postal Code |
|
Telepon Phone Number |
|
Mobile Phone Mobile Phone |
Keanggotaan
Status keanggotaan * Membership status |
|
|---|---|
Anggota Daerah * Branch member |
|
Anggota cabang * Branch member |
Pendidikan
Universitas / Institusi * University |
|
|---|---|
Peminatan (jika ada) First Concentration |
|
Peminatan(jika ada) Second Concentration |
|
Periode Awal Start Periode |
|
Periode Akhir End Periode |
|
Upload ijazah* Ijazah Terakhir |
* Jenis File : jpg, gif, pdf ukuran maksimal 200 Kb * Penulisan nama file disarankan tidak terlalu panjang dan tidak menggunakan karakter Ex : ( &, @, $) |
| � | � |
Alamat Kantor
Nama Kantor * Work Place |
|
|---|---|
Alamat Address |
|
Kota * City / Town |
|
Status Kepegawaian * Employee Status |
|
Jabatan Position |
|
Telepon Kantor Office Phone Number |
